Porozumění dívkám s ADHD

 

Patricia O. Quinn, M.D. and Kathleen G. Nadeau, Ph.D.

 

Většina z toho, co víme o dívkách s AD/HD, je založena spíše na klincké zkušenosti než na výsledcích výzkumu. Přestože AD/HD patří mezi nejčastěji zkoumané potíže u dětí, o dívkách s AD/HD bylo publikováno méně než 50 výzkumných zpráv či článků. V minulosti byly dívky s AD/HD přehlíženy, poněvadž se odborníci zaměřovali pouze na klasické symptomy hyperaktivity a impulzivity.

 

Poruchy pozornosti bez hyperaktivity je poměrně obtížné diagnostikovat. Epstein (1991) uvádí, že AD/HD bez hyperaktivity bylo správně diagnostikováno jen v polovině případů.

Je zřejmé, že je potřeba pomoci učitelům, rodičům i psychologům s identifikací těchto méně viditelných potíží. Je třeba, aby screeningové nástroje byly zaměřeny na potíže s pozorností, sebehodnocení dětí, úzkost, stud a sociální potíže.

Dotazníky vycházející s DSM - IV identifikují spíše hyperaktivitu a impulzivitu, které jsou charakteristickými projevy AD/HD u chlapců. Protože se tato porucha u dívek projevuje spíše nepozorností, zapomínáním věcí, emocionální labilitou, upovídaností a sociálními potížemi, vedou tyto často využívané nástroje k přehlížení problematiky ADHD u dívek.

Dokud budeme využívat běžné dotazníky, které zachycují spíše problémové chování typičtější pro chlapce s ADHD a  dokud se budeme řídit diagnostickými kritérii DSM-IV pro AD/HD, bude většina dívek s AD/HD přehlížena nebo nesprávně diagnostikována, což jim může přinést spoustu potíží ve škole i v životě. Někteří odborníci (McGee & Feehan, 1991) se snaží prosadit specifické normy pro diagnostiku dívek s ADHD. Zatím jsou však tyto snahy v počátcích.

  

1 Typy  AD/HD u dívek

 

Projevy AD/HD u dívek je možné rozdělit do čtyř skupin:

 

1.      TYP

Výborné studentky se skrytými problémy – AD/HD u těchto dívek je velmi obtížné identifikovat. Bývají vysoce inteligentní, se stimulujícím rodinným zázemím. Jsou velmi zaměřené na výkon a svou snaživostí a pílí zakrývají své potíže se soustředěním, plánováním a organizováním práce, studia i života. Jejich potíže se začínají projevovat až ve vyšších ročnících, kde z důvodu velkého množství učiva přestávají zvládat nároky. Reagují na to depresemi, úzkostí, sociální izolací.

 

2.       TYP

Zasněné dívky – tyto dívky své potíže s pozorností demonstrují denním sněním, úniky do fantazie. Mají potíže s dokončováním úkolů, často zapomínají, pracují velmi pomalu, nedokáží být při řešení úkolů flexibilní.

 

3.       TYP

Upovídané dívky – tyto dívky se projevují velkou upovídaností, intenzivně vyhledávají sociální vztahy, nedokáží je ale udržovat. Mají potíže rozlišovat emoce druhých lidí, orientovat se v jejich chování. Dělá jim potíže naslouchat, často skáčí ostatním do řeči. Mají potíže s předvídáním chování druhých a také jejich chování je často nepředvídatelné, velmi emotivní. Bývají snadno podrážděné. Často se u nich střídají nálady. Mají potíže s plánováním a stanovováním cílů. Své potíže často kompenzují rizikových chováním (alkohol, drogy, kouření, rizikové sexuální chování apod.).

 

4.      TYP

Tyto dívky splňují diagnostická kriteria pro AD/HD u chlapců. Je pro ně typická hyperaktivita, impulzivita. Často i hrubé a agresivní chování. Potíže s chováním, nezodpovědnost, nedochvilnost apod.

 

První dva typy mají blízko ke kategorii AD/HD – s převahou poruch pozornosti. Třetí typ se blíží AD/HD – kombinovaný typ a čtvrtý AD/HD – s převahou hyperaktivity/impulzivity. Je však třeba dbát na výše popsaná dívčí specifika.

 

 

2 Rozdíly mezi potížemi spojenými s AD/HD u dívek a u chlapců

 

Je zřejmé, že se dívky liší od chlapců biologicky, neurologicky, liší se také sociálními projevy a jsou formovány jinými sociálními postoji a očekáváními. Bylo by tedy překvapivé, kdyby se u nich potíže spojené s AD/HD projevovaly stejně jako u chlapců. A kdyby tyto dívky své potíže prožívaly stejným způsobem jako chlapci. Rodiče, učitelé, psychologové a vychovatelé by se měli seznámit se specifickými potížemi dívek s ADHD brát na ně ohled.

 

2.1 Kognitivní oblast

 

Úvodem je třeba poznamenat, že vzhledem k malému počtu výzkumů v této oblasti se často výsledky a názory liší a vzájemně si odporují.

Na základě analýzy neurologických a neuropsychologických studií dívek s AD/HD dochází Gaub a Carlson (1997) k závěru, že u dívek s AD/HD bývají větší odlišnosti ve struktuře intelektu než u chlapců a intelekt bývá častěji nižší.

Seidman (1997) uvádí, že u dívek s AD/HD jsou méně poškozeny exekutivní funkce než u chlapců.

A aby nebylo rozporů málo, Biederman (1999) nedochází k žádnému jasnému závěru o kognitivních rozdílech mezi pohlavími. Uvádí, že není možné je postihnout vzhledem k tomu, že AD/HD bývá ovlivněno mnoha nekontrolovatelnými vlivy, které výzkumy zkreslují.

Nicméně je jisté, že AD/HD má velký vliv na proces učení a školní výkonnost a pokud nedojde k jeho časné identifikaci, může způsobit mnoho obtíží.

 

2. 2 Vztahy s vrstevníky

 

Gaub a Carlson (1997) došli k závěru, že dívky s AD/HD jsou vrstevníky více odmítány než chlapci se stejnými potížemi. Brown a kol. (1991) uvádí, že u dívek se s věkem sociální potíže zvětšují. Berry (1995) popisuje potíže s vrstevníky u dívek s AD/HD už v předškolním věku a považuje je za výraznější něž u chlapců. A to z toho důvodu, že u dívek v předškolním věku je obvyklé vyzrálejší a organizovanější chování než u chlapců. Dívky s AD/HD, které sice odmalička vyhledávají společnost, ale nedokáží se ve vztazích orientovat a adekvátně reagovat na sociální situace tak mohou mít velké problémy, které jsou znásobeny odlišnými očekáváními okolí a specifiky verbální a sociální hry předškolních dívek.

            Chlapci s AD/HD mají výhodu v tom, že chlapecká hra je obecně méně sociální, více pohybová, riskantní, soutěživá a aktivní. Chlapci s AD/HD, kteří mají potíže ve verbální a sociální oblasti bývají v těchto hrách úspěšní, protože zde mohou uplatnit své přednosti, mezi které patří vysoká aktivita, touha riskovat, bojovnost a podobně. Tyto vlastnosti mohou být v chlapecké skupině populární, ale mezi dívkami nebývají akceptovány.

 

2. 3 Poruchy chování/ Opoziční vzdor

 

Současné studie (Biederman et al., 1999; Arnold, 1996) se shodují v tom, že se poruchy chování u dívek vyskytují méně často něž u chlapců. Tento poznatek je¨velmi příznivý, vzhledem k tomu, že poruchy chování u chlapců s AD/HD patří mezi velmi časté a velmi problematické komorbidní potíže. Je však zřejmé, že zatímco chlapci s AD/HD své potíže ventilují právě prostřednictvím nevhodného chování, u dívek k této ventilaci tak často nedochází a vytváří se tak prostor pro mnohé emocionální potíže

 

2. 4 Hyperaktivita

 

Arnold (1996) shrnuje, že podle současných výzkumů se hyperaktivita u dívek s AD/HD projevuje méně často než u chlapců. Je však třeba zvážit, zda se hyperaktivita projevuje stejně u dívek jako u chlapců. Na příklad podle klinických pozorování se ukazuje, že hyperaktivita u dívek se demonstruje prostřednictvím zvýšené upovídanosti a  emocionální excitability na rozdíl od chlapců, u kterých se hyperaktivita projevuje v motorické oblasti.

 

2. 5 Deprese

 

Ženy, u kterých byl v dospělosti diagnostikován syndrom AD/HD, byly většinou nejdříve léčeny pro deprese. Brown a kol. (1989) uvádí, že u dívek s AD/HD se častěji objevuje internalizující chování jako úzkost a deprese a trpí častěji sociálním vyloučením než chlapci. Úzkost a deprese se u dívek s AD/HD často rozvíjí až v adolescenci či dospělosti. Deprese se častěji rozvíjí u těch dívek s AD/HD, které jsou plaché, stydlivé, osamocené, se špatným sebehodnocením. Samozřejmě je velmi důležité depresi diagnostikovat a léčit. Je však důležité, aby odborníci dokázali posoudit, zda se nerozvíjí na podkladu AD/HD.

 

 

2. 5 Drogy/ kouření

 

Biederman (1999) uvádí velmi znepokojující zjištění, že u dívek s AD/HD je velké riziko zneužívání návykových látek. Uvádí dále, že pravděpodobně existují genderově specifická rizika. Chlapci s AD/HD také velmi často zneužívají návykové látky, ale dívky jsou náchylnější k závislosti a k dalším  poruchám vyvolaným zneužíváním návykových látek. Biederman také přichází se zjištěním, že adolescentní dívky s AD/HD kouří čtyřikrát častěji než dívky bez AD/HD.

Doufejme, že tyto údaje budou motivovat rodiče, učitele a další odborníky , aby pracovali na zdokonalení diagnostických postupů. Poněvadž včasné odhalení problému je velmi důležitým faktorem pro úspěšné překonání problémů a předejití dalších nežádoucích potíží.

             

2.6 Sebeobviňování a stud

 

Matky dívek s AD/HD bývají poměrně kritické k chování svých dcer. Dívky pak mívají tendenci k internalizování této kritiky, k sebeobviňování, studu a podobně. Výzkumy ukazují, že i ženy, které překonaly mnoho potíží spojených s AD/HD v dětství, v dospělosti se stále stydí za své impulzivní a nevhodné chování (Johnson a kol., 1986).  Pocity viny a ponížení pramení ze dvou hlavních příčin. První příčinou je to, že ženy obecně reagují na problémy častěji depresí a internalizací než muži. Druhým důvodem jsou sociální stereotypy. V současné společnosti bývá impulzivní chování mužů tolerováno. Bývá na ně také pohlíženo s jistou dávkou humoru. Podobné chování u žen však respektováno nebývá.

Také výzkumná data potvrzují, že ženy s AD/HD trpí potížemi se sebeobviňováním a nízkým sebehodnocením častěji než muži s AD/HD (Arcia & Conners, 1998).

Je třeba brát ohled na tato zjištění a předcházet rozvoji negativního sebehodnocení dívek, rozvoji sebeobviňování a podceňování. Protože člověk, který má důvěru ve své schopnosti může daleko lépe čelit problémům – a to dívky a AD/HD potřebují víc než dost.

 

2. 7 Rizikové sexuální chování

 

Mnoho dívek s AD/HD trpí nedostatkem uznání. Snaží se tedy zachytit každou příležitost k ocenění, přijetí. To je jeden z důvodů, proč začínají dívky s AD/HD dříve se sexuálním životem než jejich vrstevníci. Tyto dívky však také často nedokáží předvídat důsledky svého chování a nedbají na ochranu před pohlavně přenosnými nemocemi a otěhotněním.

U dívek s AD/HD je tedy větší riziko otěhotnění v raném věku. Bohužel u nich bývá také často oslabena schopnost realistického plánování a rozhodování. Situace, kdy se mají rozhodnout, jestli zvolí přerušení těhotenství, dají dítě k adopci nebo je budou vychovávat samy je pro ně velmi náročná. Na mateřskou zodpovědnost jsou v adolescenci často připraveny ještě méně než jejich vrstevnice bez AD/HD.

Při přípravě terapeutických programů pro dívky s AD/HD je tedy třeba neopomíjet tuto oblast, která hraje v životě dívek tak podstatnou roli.

 

2.8 Odlišné postoje rodičů

 

I když se dívkám s AD/HD věnuje stále více pozornosti, chlapci s tímto problémem bývají dříve a také jim dříve bývá poskytnuta soustavná péče. MC Gee a kol. (1987) ve svém výzkumu zjistil, že  když se u dívek vyskytovaly příznaky nepozornosti jako u chlapců, péči odborníků vyhledali dříve rodiče chlapců. Důvody však zatím nejsou jasné. Autoři studie jako možný důvod vidí sociální stereotypy. Vzdělání u chlapců je důležitější, je to otázka osobní prestiže.

            Když Russel Barkley studoval postoje rodičů k dětem s AD/HD, zjistil, že matky dívek AD/HD bývají ke svým dcerám kritičtější než matky chlapců s AD/HD ke svým synům.

Pravděpodobně to opět vychází ze sociálních stereotypů, z toho že chování charakteristické pro děti s AD/HD je u chlapců snáze akceptovatelné.

            Tyto údaje o rodičovských postojích jsou velmi důležité, poněvadž odmítavé a kritické chování vůči dětem způsobuje jejich špatné sebehodnocení, odmítání sebe-sama, podceňování se a nízkou výkonnost. Rodiče tak mohou velmi negativně ovlivnit životy dětí.

  

Závěr

 

Definice a pochopení problematiky AD/HD prochází v průběhu času velkými změnami. Tyto změny vychází z opakovaného klinického pozorování. V této publikaci nabízíme čtenářům své výsledky pozorování, svou klinickou zkušenost s dívkami s AD/HD. Tyto výsledky je třeba ještě ověřit řádnými výzkumy, což v brzké době plánujeme. Nemůžeme ale čekat a musíme začít řešit potíže dívek s AD/HD co nejdříve. Podpořte nás tedy a pusťte se s námi do práce. Našim cílem je pomoci dívkám s AD/HD, aby jejich život byl co nejlepší.

 

 

Se svolením autorek adaptováno z knihy Understanding Girls with ADHD by Kathleen Nadeau, Ph.D., Ellen Littman, Ph.D., and Patricia Quinn, M.D., 1999. Advantage Books, Silver Spring, Maryland.

 

 

Literatura

 

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th

ed.). Washington, D.C.: Author

 

Arcia, E., & Conners, C. K. (1998). Gender Differences in ADHD? Journal of Developmental and Behavioral

Pediatrics, 19 (2), 77-83.

 

Arnold, L. E. (1996). Sex differences in ADHD: Conference summary. Journal of Abnormal Child

Psychology, 24 (5), 555-568.

Barkley, R. A. (1991). Attention-deficit hyperactivity disorder: A clinical workbook. New York, N Y:

Guilford Press.

 

Berry C. A., Shaywitz, S. E., & Shaywitz, B. A. (1985). Girls with attention deficit disorder: A silent

minority? A report on behavioral and cognitive characteristics. Pediatrics, 76, 801-809.

 

Biederman, J., Faraone, S. V., & Keenan, K., et al., (1992). Further evidence for family-genetic risk

factors in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): Patterns of comorbidity in probands and

relatives in psychiatrically and pediatrically referred samples. Archives of General Psychiatry, 49,

728-738.

 

Biederman, J., Farone, S., Mick, E., et al. (1999). Clinical correlates of ADHD in females: Findings from

a large group of girls ascertained from pediatric and psychiatric referral services. Journal of the

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38 (8), 966-975.

 

Brown, R.T., Abramowitz, A. J., Madan-Swain, A., Eckstrand, D., & Dulcan, M. (1989, October). ADHD

gender differences in a clinic-referred sample . Paper presented at the annual meeting of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, New York.

 

Epstein, M. A., Shaywitz, B. A., Shaywitz, J. L., & Woolston, J. L. (1991). Boundaries of attention deficit

disorder. Journal of Learning Disabilities, 24, 78-86.

Gaub, M., Carlson, C. (1997). Gender differences in ADHD: A meta-analysis and critical review.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 (8), 1036-1045.

 

Huessy, H. R. (1990). The pharmacotherapy of personality disorders in women. Paper presented at the

annual meeting of the American Psychiatric Association (symposia), New York.

 

Johnson, J., McCown, W., & Booker, M. (April, 1986). MMPI profiles of multiply abused and sheltered

women. Paper presented at the Meeting of the Midwestern Psychological Association, Chicago,

Illinois.

 

Lahey, B & Carlson, C. (1991). Validity of the diagnostic category of attention deficit disorder without

hyperactivity: A review of the literature. Journal of Learning Disabilities, 24, 110-114.

 

McGee, R., & Freehan, M. (1991). Are girls with problems of attention under recognized? Journal of

Psychopathology and Behavioral Assessment, 13, 187-198.

 

McGee, R., Williams, S., & Silva, P. (1987). A comparison of girls and boys with teacher-identified

problems of attention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26,

711-717.

 

Seidman, L. J., Biederman, J. & Faraone, S., et al., (1997). A pilot study of neuopsychological function in

ADHD girls. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36: 366-373.